Добавить в избранное

Хостинг предоставлен www.1Gb.ru

Главная :: Рефераты :: Психиатрия :: Тесты :: Юмор :: Ссылки :: Развлечения

 


Keywords: история болезни, факультетская терапия, терапия, внутренних, болезней, история болезни по терапии, сочетанный митральный порок, мерцательная аритмия, ИБС, ГБ, гипертоническая болезнь, аритмия, митральный порок, ишемическая болезнь, гипертония

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
******** ********* ********

Клинический диагноз:
-1) Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.
-2) Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия
-3) Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.
-4) Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

  1. Фамилия, имя, отчество – ******** ********* ********.
  2. Возраст – 74 лет (год рождения 1928).
  3. Пол – женский.
  4. Национальность – русская.
  5. Образование – среднее.
  6. Место работы, профессия – пенсионер с 55 лет, ранее работала технологом.
  7. Домашний адрес: ул. *********** д. 136, кв. 142.
  8. Дата поступления в клинику: 4 октября 2002 года.
  9. Диагноз при поступлении – ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митральный порок. Кардиосклероз. Пароксизмальная мерцательная аритмия. Гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска. Сердечная недостаточность IIА по левожелудочковому типу. Хроническая дисциркуляторная энцефалопатия.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

Больная жалуется на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо. Одышка облегчается в положении "сидя". При ходьбе одышка усиливается, боли в области сердца возникают чаще.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

Считает себя больной с 1946 года, когда ей было 18 лет. После ангины развился ревматизм, который проявлялся интенсивными болями в крупных суставах, припухлостью, резким затруднением движений. Лечилась в 3-й городской больнице, получала салициловую кислоту. В 1946 году поставлен диагноз: недостаточность митрального клапана 1-й степени. В 1950 году, в возрасте 22 лет – повторная ревматическая атака после перенесенной ангины. Ревматическая атака сопровождалась резкой суставной болью, нарушением функции суставов, припухлостью пораженных суставов (локтевые, тазобедренные). В 1954 году перенесла тонзиллэктомию. С 1972 года (возраст 44 года) больная отмечает регулярные повышения артериального давления (АД) до 180/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В 1989 году – инсульт. Принимала гипотензивные препараты, в том числе в 1989-2000 гг. клофелин. С 1973 года страдает хронической пневмонией; с 1988 года – бронхиальная астма; развилась аллергия на запахи. С 1992 поставлен диаг-ноз желчекаменная болезнь, от операции отказалась. В последние 3 года жалобы на одышку. За 4 дня до госпитализации одышка усилилась.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

Родилась в Воронежской области в семье колхозников. Условия быта в детстве были тяжелые. Росла и развивалась в соответствии с возрастом. Работала сначала учителем начальных классов, затем технологом, сначала в г. Боброве, потом в Хабаровском крае, затем в Воронеже. Работа была связана с аммиаком. Психологическая атмосфера в коллективе была доброжелательная, конфликты возникали редко.

Не курит, употребление алкоголя – умеренное, употребление наркотиков отрицает. В течение 11 лет (1989-2000 гг.) регулярно принимала клофелин в связи с гипертонической болезнью.

В детстве часто болела простудными заболеваниями и ангинами. В возрасте 18 лет – ревматизм с поражением митрального клапана сердца. С 1972 года (возраст 44) – гипертоническая болезнь, с 1973 года – хроническая пневмония, с 1978 года – бронхиальная астма, с 1988 года – аллергия на запахи. 1989 год – перенесла инсульт. С 1953 по 1990 год отмечала колющие боли в области сердца. 1992 год – желчекаменная болезнь. С 1994 года – инвалид II группы. 1996 год – мерцательная аритмия. В последние два года отмечает снижение массы тела на 10 кг. В 1997 году диагностирована мочекаменная болезнь, кисты в почках, отмечала боли в обеих почках, иррадиирующие в обе ноги. В 2000 году обнаружен узловой зоб. Принимала мерказолил, калия йодид, L-тироксин. Прекратила лечение, так как отмечала ухудшение от проводимой терапии.

Туберкулез, болезнь Боткина, венерические заболевания у себя и родственников отрицает. Аллергия на антибиотики. Мать умерла в возрасте 51 года (со слов больной, вероятно, инсульт), отец умер в 73 года, страдал гипертонической болезнью.

Замужем с 22 лет. Менструации начались в 15 лет, регулярные. Беременностей – 7, родов – 2, искусственных абортов – 5. Беременности протекали спокойно, угрозы прерывания беременности не было. Менопауза с 48 лет. Отмечает увеличение частоты и степени подъема артериального давления после менопаузы.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ ПАЦИЕНТА

Общий осмотр.

Состояние пациента средней тяжести. Сознание ясное. Положение больной активное, но она отмечает, что в горизонтальном положении и при ходьбе усиливается одышка, поэтому большую часть времени проводит в положении "сидя". Выражение лица спокойное, однако, отмечается "митральный" цианоз губ. Тип телосложения нормостенический, больная умеренного питания, однако, она отмечает, что за последние два года похудела на 10 кг. В молодости и в зрелом возрасте имела избыточную массу тела. Рост – 168 см, вес – 62 кг. Индекс массы тела – 22.

Цвет кожных покровов бледный, с желтоватым оттенком. Тургор кожи снижен, имеется избыток кожи, что свидетельствует о снижении массы тела. Кожа морщинистая, особенно на кистях. Волосяной покров развит умеренно, усилен рост волос на верхней губе.

Отмечаются несильно выраженные отеки ног, постоянные, уменьшаются после приема фуросемида. На правой ноге имеется плохозаживающая рана, полученная в результате бытовой травмы.

Пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, умеренноплотные, безболезненные, размером с горошину, подвижные, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Кожа над ними не изменена. Другие периферические лимфатические узлы не пальпируются.

Мышечная система развита в соответствии с возрастом, отмечается общая гипотрофия мышц, сила и тонус мышц снижены. Болезненности и дрожания мышц не выявлено. Голова и конечности обычной формы, позвоночник деформирован, заметна асимметрия ключиц. Суставы подвижны, безболезненны при пальпации, кожные покровы в области суставов не изменены.

Температура тела – 36,5° С.

СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Грудная клетка в области сердца выпячена ("сердечный горб"). Верхушечный толчок пальпируется в пятом межреберье по левой сосковой линии, определяется диастолическое дрожание. Сердечный толчок не пальпируется. Симптом Мюссе – отрицательный.

Перкуссия сердца: границы относительной тупости сердца – правая – по правому краю грудины, верхняя – в третьем межреберье, левая – по среднеключичной линии. Ширина сосудистого пучка – 5 см во втором межреберье. Длинник сердца – 14 см, поперечник сердца – 13 см.

Аускультация сердца. Тоны сердца ослаблены, резко ослаблен I тон. Определяется акцент II тона над аортой. Слышен систолический шум во всех точках аускультации. Лучше всего систолический шум выслушивается на верхушке. Частота сердечных сокращений (ЧСС) – 82 уд/мин. Частота пульса (Ps) – 76 уд/мин. Дефицит пульса (pulsus defficiens) – 6. Пульс неритмичный, полный, удовлетворительного наполнения. АД=150/85 мм Hg на правой руке, АД=140/80 на левой руке.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ

Нос правильной формы, пальпация придаточных пазух безболезненна. Гортань при пальпации безболезненная. Форма грудной клетки нормальная, симметричная имеется незначительное выпячивание в области сердца. Тип дыхания – грудной. Частота дыхательных движений (ЧДД) – 24 в минуту. Дыхание ритмичное, поверхностное. Выраженная одышка, усиливающаяся в горизонтальном положении и при ходьбе. Грудная клетка резистентная, целостность ребер не нарушена. Болезненности при пальпации нет. Межреберные промежутки не расширены. Голосовое дрожание усилено.

При перкуссии определяется притупление перкуторного звука в нижних отделах легких: по лопаточной линии на уровне IX ребра слева и на уровне VII ребра справа. В остальных участках легких – ясный легочный звук. Данные топографической перкуссии: нижняя граница правого легкого по среднеключичной линии – 6 ребро, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро; нижняя граница левого легкого по среднеключичной линии – 6-е межреберье, по средней подмышечной линии – 8 ребро, по лопаточной линии – 10 ребро (притупление). Ширина полей Кренига – 5 см.

При аускультации выслушивается бронховезикулярное дыхание, слышны мелкопузырчатые хрипы, в нижних отделах правого легкого дыхание ослаблено.

СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта и глотки розовая, чистая. Язык влажный со светлым налетом, вкусовые сосочки хорошо выражены. Зубной ряд не сохранен, многие зубы отсутствуют. Губы цианотичны, углы губ без трещин. Передняя брюшная стенка симметрична, участвует в акте дыхания. Форма живота: "лягушачий" живот, что свидетельствует о наличии свободной жидкости в брюшной полости. При перкуссии боковых отделов живота выявляется незначительное притупление перкуторного звука. Видимая перистальтика кишечника, грыжевые выпячивания и расширения подкожных вен живота не определяются. При пальпации напряженности и болезненности мышц нет, брюшной пресс развит умеренно, расхождение прямых мышц живота отсутствует, пупочное кольцо не увеличено, симптом флюктуации отсутствует. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный.

Нижний край печени безболезненный, выступает на 4 см из-под реберной дуги. Размеры печени по Курлову 13см, 11 см, 9 см. Селезенка пальпаторно не определяется. Болезненность в точке проекции желчного пузыря – положительный симптом Захарьина. Симптомы Георгиевского-Мюсси, Ортнера-Грекова, Мерфи – отрицательные.

СИСТЕМА МОЧЕОТДЕЛЕНИЯ

При осмотре поясничной области припухлости, выбухания не выявлено. Почки не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Половая система – без особенностей.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

Щитовидная железа не визуализируется. Пальпаторно определяется перешеек 5-7 мм и отмечается увеличение обеих долей железы. В левой доле щитовидной железы пальпируются узлы. Форма глазных щелей обычная, пучеглазия нет. Наличие усиленного роста волос на верхней губе.

НЕРВНАЯ СИСТЕМА И ОРГАНЫ ЧУВСТВ

Сознание ясное. Память на настоящие события снижена. Сон неглубокий, часто просыпается ночью из-за усиления одышки в горизонтальном положении. Расстройств речи нет. Координация движений нормальная, походка свободная. Рефлексы сохранены, судороги и параличи не обнаружены. Зрение – левый глаз: катаракта, зрение отсутствует; правый глаз: миопия средней степени, зрение снижено. Слух снижен. Дермографизм – белый, быстро исчезающий.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Ишемическая болезнь сердца, аритмический вариант. Мерцательная аритмия. Стенокардия напряжения II ФК, хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Гипертоническая болезнь III степени, 4 группа риска, неактивный ревматизм, стеноз и недостаточность митрального клапана.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, ЭКГ, Эхо-КГ, анализ мочи по Нечипоренко, фонокардиография, холтеровское мониторирование, исследование ТТГ крови, осмотр окулиста.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

Рекомендуется назначить следующие препараты: коргликон, нитросорбид, фуросемид, рибоксин, эналаприл, калия хлорид.

ЛАБОРАТОРНЫЕ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общий анализ крови (7.10.02):
Гемоглобин (Hb) – 116 г/л (N=120-150)
Эритроциты – 3,6*1012/л (N=3,7-4,7)
Лейкоциты – 6,2*109/л (N=5-8):
эозинофилы – 3% (N=0,5-5)
палочкоядерные нейтрофилы – 5% (N=1-6)
сегментоядерные нейтрофилы – 66% (N=47-72)
лимфоциты – 21% (N=19-37)
моноциты – 5% (N=3-11)
СОЭ – 8 мм/ч (N=3-15).

Биохимический анализ крови (7.10.02):
Глюкоза – 4,5 ммоль/л (N=3,3-5,5)
Мочевина – 6,3 ммоль/л (N=3,3-6,6)
Амилаза – 4,0 (N=2,2-7)
АлАТ – 55 нмоль/л (N=27,8-125)
АсАТ – 31 нмоль/л (N=27,8-189)
Билирубин свободный – 9 (N=5-20,5)

Общий анализ мочи (7.10.02):
Моча мутная, цвет – желтый, относительная плотность – 1017, реакция – кислая, белок – 1 г/л. Эпителия мало, лейкоциты – 1-2 в поле зрения, эритроциты – 1-2 в поле зрения, бактерий много.

Электрокардиограмма (ЭКГ) (5.10.02):
PQ=0,20'', QRS=0,14'', QT=0,16'', RR=0,75''. Отклонение электрической оси сердца – резко влево (Рa=-45°), признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка, признаки мерцательной аритмии.

Эхокардиография (август 2002):
Аорта уплотнена, аортальное отверстие – 3,1; левое предсердие – 4,2; конечный диастолический объем – 5,8 см3; конечный систолический объем – 5,06 см3. Фракция выброса резко снижена – 30%. Толщина межжелудочковой перегородки – 1 см, толщина задней стенки левого желудочка – 0,8 см. Аортальный клапан уплотнен, митральный клапан уплотнен, кальциноз створок. Заключение: дилатация левого предсердия и левого желудочка, значительное снижение сократительной способности левого желудочка. Митральный стеноз 1-й степени, недостаточность митрального клапана – 2-3 степени, недостаточность трехстворчатого клапана 1-й степени. Уплотнение аорты и кальциноз аортального кольца.

РАЗВЕРНУТЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стабильная стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс.

Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); хроническая дисциркуляторная энцефалопатия

Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; неактивный ревматизм, сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности.

Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, ХОБЛ, диффузный узловой зоб.

ОБОСНОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ДИАГНОЗА

Одной из форм ИБС является стенокардия напряжения. Стабильная стенокардии напряжения III ФК – на основании жалоб на сжимающие загрудинные боли, иррадиирующие в левую руку, возникающие при небольшой физической нагрузке (ходьба менее 100 м, подъем по лестнице). Боли сопровождаются одышкой, длятся менее 15 минут, проходят самостоятельно или купируются нитроглицерином. Мерцательная аритмия поставлена по данным ЭКГ и на основании жалоб на одышку, сердцебиение, боли за грудиной, утомляемость и дефицит пульса – 6-10.

В пользу хронической сердечной недостаточности свидетельствуют следующие симптомы: одышка, общая слабость, повышение утомляемости, непереносимости физической нагрузки на фоне ИБС и недостаточности митрального клапана. IIБ стадия ХСН поставлена на основании выраженных изменений гемодинамики в обоих кругах кровообращения, проявляющихся слабостью, одышкой, сердцебиением; гепатомегалией, вследствие переполнения печени кровью; отеками на ногах и наличием жидкости в брюшной полости; мелкопузырчатыми хрипами в легких; акроцианозом. IV функциональный класс ХСН – на основании невозможности выполнять какую-либо физическую работу без одышки, дискомфорта в области сердца. Симптомы сердечной недостаточности присутствуют в покое и усиливаются при минимальной физической активности. На Эхо-КГ – снижения фракции выброса до 30%. Косвенными признаками служат блокада левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка и мерцательная аритмия, выявляемые на ЭКГ. Фактором, осложняющим сердечную недостаточность, является нормохромная анемия.

Диагноз гипертонической болезни поставлен на основании наличия в анамнезе постоянно повышенного артериального давления, с 1973 года АД=160/100 мм Hg, временами АД повышалось до 210/120 мм Hg. На ЭКГ имеется гипертрофия левого желудочка, на Эхо-КГ гипертрофии нет, что, вероятнее всего, связано с замещением ткани миокарда соединительной тканью. III стадия – имеются ассоциированные клинические состояния: со стороны головного мозга – перенесенный инсульт, хроническая дисциркуляторная энцефалопатия, со стороны сердца – стабильная стенокардия напряжения, хроническая сердечная недостаточность.

Сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности подтвержден при эхокардиографии; в анамнезе ревматизм. При аускультации сердца – признаки митральной недостаточности: резкое ослабление I тона, акцент II тона над аортой, выраженный систолический шум.

Сопутствующие заболевания – на основании данных анамнеза. Объективно: щитовидная железа пальпируется, имеются узлы, что свидетельствует о диффузном узловом зобе. Положительный симптом Захарьина косвенно указывает на желчекаменную болезнь. Притупление перкуторного звука в нижних отделах правого легкого может указывать на ХОБЛ.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Стенокардия напряжения дифференцируется с острым инфарктом миокарда на основании того, что боли продолжаются менее 15 минут, проходят самостоятельно или купируются нитроглицерином. Стенокардия напряжения дифференцируется с поражением грудного отдела позвоночника, диафрагмальной грыжей, пептической язвой, холециститом на основании анамнеза и типичной клинической картины.

ЛИСТ ВРАЧЕБНЫХ НАЗНАЧЕНИЙ

Препараты:
Sol. Glucosi 5% – 400 ml
Sol. Insulini 10 ЕД
Tab. Enalprili 0,005. По 1 таблетке 1 раз в день.
Sol. Corglyconi 0,06% – 1 ml. По 1 мл в вену.
Sol. Furosemidi 1% – 2 ml. По 2 мл в вену.
Tab. Nitrosorbidi 0,1. По 1 таблетке 2 раза в день.
Sol. Riboxini 0,2% – 10 ml. По 10 ml.
Asparcam solutio pro injectionibus 5 ml. Внутривенно капельно.

ДНЕВНИК БОЛЬНОГО

7 октября. Жалобы на сильную одышку в состоянии покоя, усиливающуюся в горизонтальном положении и при минимальной физической нагрузке. Общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, прохладные. Тоны сердца при аускультации глухие, систолический шум, I тон отсутствует, акцент II тона над аортой. Имеются отеки голеней, стоп. Больной проведены внутривенные капельные инфузии назначенных препаратов. АД=130/80 мм Hg. Ps=90 уд/мин, ЧСС=82 уд/мин. ДП=8. ЧД=26-28 в минуту. t=36,7°C.

8 октября. Состояние средней тяжести. Проснулась утром в 4 часа, отмечает, что был низкий пульс. Приняла 1 таблетку нитросорбида, состояние улучшилось. Жалобы на колющие боли в области сердца, на одышку в состоянии покоя и при минимальной физической нагрузке. Тоны сердца глухие. АД=140/90 мм Hg. Ps=82 уд/мин, ЧСС=80 уд/мин. ДП=2. ЧД=24-26 в минуту. t=36,6°C. Больной проведены внутривенные капельные инфузии назначенных препаратов.

9 октября. Жалобы на сильную одышку в состоянии покоя, усиливающуюся в горизонтальном положении и при минимальной физической нагрузке. Общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, прохладные. Тоны сердца при аускультации глухие, систолический шум, I тон отсутствует, акцент II тона над аортой. Имеются отеки голеней, стоп. АД=130/80 мм Hg. Ps=80 уд/мин, ЧСС=74 уд/мин. ДП=6. ЧД=22-24 в минуту. t=36,5°C. Больной проведены внутривенные капельные инфузии назначенных препаратов.

10 октября. Жалобы на сильную одышку в состоянии покоя, усиливающуюся в горизонтальном положении и при минимальной физической нагрузке. Общее состояние – средней тяжести. Кожные покровы бледные, сухие, прохладные. Тоны сердца при аускультации глухие, систолический шум, I тон отсутствует, акцент II тона над аортой. Имеются пастозность голеней, стоп. АД=140/80 мм Hg. Ps=82 уд/мин, ЧСС=76 уд/мин. ДП=6. ЧД=24 в минуту. t=36,7°C. Больной проведены внутривенные капельные инфузии назначенных препаратов.

ЭПИКРИЗ

  1. Фамилия, имя, отчество пациента – ******** ********* ********.
  2. Возраст – 74 года (1928 год рождения).
  3. Пенсионер. Ранее работала технологом.
  4. Находится в стационаре с 4 октября 2002 года.
  5. Основные жалобы при поступлении – на одышку, особенно в горизонтальном положении, на выраженную слабость, разлитую головную боль, дискомфорт в области сердца, перебои в работе сердца, на периодические, приступообразные, неинтенсивные колющие боли в области сердца, возникающие в спокойном состоянии, иррадиирующие в левое плечо.
  6. Из анамнеза известно, что в возрасте 18 лет (1946 год) после ангины развился ревматизм с поражением митрального клапана сердца. В 1950 году – повторная ревматическая атака. С 1972 года отмечается повышение АД до 160/100 мм Hg, временами до 210/120 мм Hg. В последние 3 года больная отмечает затруднение дыхания.
  7. Объективно: отмечается цианоз губ, отечность ног, выявляется "сердечный горб". При аускультации сердца – ослабление I тона, акцент II тона во 2 и 3 точках аускультации; дефицит пульса=6. Частота дыхательных движений – 24 в минуту; в легких слышны мелкопузырчатые хрипы. Специфическая форма живота – напоминает "лягушачий". При перкуссии печени отмечается гепатомегалия, печень на 4 см выступает из-под реберной дуги. Отмечается положительный симптом Захарьина. Щитовидная железа увеличена, пальпируются узлы.
  8. Данные лабораторных и инструментальных методов исследования. Умеренная анемия. Протеинурия, пиурия. Отклонение электрической оси сердца – резко влево (Рa=-45°), признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса, признаки гипертрофии левого желудочка, признаки мерцательной аритмии. На Эхо-КГ: Фракция выброса резко снижена – 30%. дилатация левого предсердия и левого желудочка, значительное снижение сократительной способности левого желудочка. Митральный стеноз 1-й степени, недостаточность митрального клапана – 2-3 степени, недостаточность трехстворчатого клапана 1-й степени. Уплотнение аорты и кальциноз аортального кольца.
  9. Развернутый клинический диагноз: Основное заболевание – ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения, III функциональный класс; мерцательная аритмия; хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии, IV функциональный класс. Осложнение основного заболевания – перенесенный ишемический инсульт (1989 год); дисциркуляторная энцефалопатия Фоновые заболевания – гипертоническая болезнь III стадии, 4 группа риска; ревматический сочетанный митральный порок с преобладанием недостаточности. Сопутствующие заболевания – бронхиальная астма, желчекаменная болезнь, мочекаменная болезнь, хроническая пневмония, неактивный ревматизм, диффузный узловой зоб.
  10. Назначенное лечение. Sol. Glucosi 5% – 400 ml. Sol. Insulini 10 ЕД. Tab. Enalprili 0,005. По 1 таблетке 1 раз в день. Sol. Corglyconi 0,06% – 1 ml. По 1 мл в вену. Sol. Furosemidi 1% – 2 ml. По 2 мл в вену. Tab. Nitrosorbidi 0,1. По 1 таблетке 2 раза в день. Sol. Riboxini 0,2% – 10 ml. По 10 ml. Asparcam solutio pro injectionibus 5 ml. Внутривенно капельно.
  11. Динамика заболевания за время нахождения в больнице. За время пребывания в стационаре отмечается снижение частоты пульса, ЧСС и частоты дыхательных движений, субъективно больная отмечает улучшение.
  12. Оценка эффективности лечения. На фоне лечения наблюдается улучшение состояния пациента: уменьшилась одышка в состоянии покоя и в горизонтальном положении, вследствие этого сон стал более глубоким, больная реже просыпается ночью, уменьшились отеки на ногах, реже беспокоят боли в области сердца.

ЛИТЕРАТУРА

  1. Внутренние болезни: учебник. Под ред. Мартынова, Мухина, Моисеева – ГЭОТАР-МЕД, 2002. Т.1.
  2. Внутренние болезни: учебник. Под ред. Ф.И. Комарова – М.: Медицина, 1991 – 688 с.
  3. Материалы 3-го национальной конференции по кардиологии (классификация сердечной недостаточности) // СПб, 2002.
  4. Международное руководство по сердечной недостаточности. 2-е изд. доп. Под общей ред. С. Дж. Болла, Р. В. Ф. Кемпбелла, Г.С. Френсиса. М.: 1998.
  5. Руководство по медицине. Диагностика и терапия. Т.1.: Пер. с англ./Под ред. Р. Беркоу, Э. Флетчера. – М.: Мир, 1997. xxxiv + 1045 с.

Keywords: история болезни, факультетская терапия, терапия, внутренних, болезней, история болезни по терапии, сочетанный митральный порок, мерцательная аритмия, ИБС, ГБ, гипертоническая болезнь, аритмия, митральный порок, ишемическая болезнь, гипертония

Warning: main(../sape8.inc): failed to open stream: No such file or directory in d:\hst\max_0f6d6ccb12db2b9677c794b2dc04135f\http\learn\ib003.shtml on line 122

Fatal error: main(): Failed opening required '../sape8.inc' (include_path='.;c:\php4\pear') in d:\hst\max_0f6d6ccb12db2b9677c794b2dc04135f\http\learn\ib003.shtml on line 122