Добавить в избранное

Хостинг предоставлен www.1Gb.ru

Главная :: Рефераты :: Психиатрия :: Тесты :: Юмор :: Ссылки :: Развлечения

 


Keywords: история болезни, эндокринология, сахарный диабет, 1 тип, тяжелая форма, субкомпенсация, ангиоретинопатия, ангиопатия нижних конечностей, дистальная сенсорная полинейропатия

Автор: Полянская О.В.

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ ПО ЭНДОКРИНОЛОГИИ
Клинический диагноз:
Сахарный диабет, 1 тип, тяжелая форма, субкомпенсация.
Ангиоретинопатия. Ангиопатия нижних конечностей. Дистальная сенсорная полинейропатия. Трофические нарушения пяточных областей обеих стоп. Ампутационная культя V пальца левой стопы, III пальца левой руки. Нефропатия III. Симптоматическая гипертония. Жировая дистрофия печени, дискинезия желчевыводящих путей. ИБС, стенокардия напряжения. Нормохромная анемия.

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ
1. Фамилия, имя, отчество: ***** ********** **************
2. Возраст: 46 лет
3. Пол: мужской
4. Национальность: русский
5. Образование: среднетехническое
6. Место работы, профессия: не работает – инвалид II группы; по профессии – плотник
7. Домашний адрес: с. Придонское
8. Дата поступления в клинику: 15.07.2002
9. Диагноз направившего учреждения: Диабетическая ангиопатия нижних конечностей

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ
На ноющие, распирающие, иногда – простреливающие боли в нижних конечностях, особенно выраженные в области пяточной кости, ахиллова сухожилия и на границе плюсневых костей и фаланг пальцев. Боли, жжение, покалывание в стопах больной связывает с гнойными ранами на них.
Гнойные раны в области ахиллова сухожилия.
Судороги в икроножных мышцах, которые чаще возникают, когда больной вовремя не принимает положенное лекарство. Судороги часто сопровождаются обильным потоотделением, дрожью в руках и во всем теле, значительной слабостью.
Сильные давящие головные боли, особенно яркие в затылочной и на границе лобной и височных долей, которые усиливаются при изменении погоды, эмоциональной нагрузке. При значительно выраженных головных болях, сопровождающихся головокружением и тошнотой, больной измерял артериальное давление, и оно оказывалось значительно повышенным – 240 и 130.
Нарушения зрения: все предметы кажутся окутанными легкой дымкой, перед глазами часто появляется пелена, которая становится более плотной ("как молоко") во время приступа сильных головных болей. Больной видит более четко, когда отдыхает и не испытывает никакого эмоционального дискомфорта.
Тяжесть, давление за грудиной, к которым иногда присоединяются сжимающие боли. Неприятные ощущения проходят самостоятельно в течение 10-15 минут, в покое затихают гораздо быстрее (через 5-7 минут).
Одышка, возникающая при незначительных физических нагрузках. Без одышки может подняться на 1-й этаж на костылях.
Ухудшение аппетита, сухость во рту, постоянная изжога.
Эпизодически возникающие боли в правом подреберье, иногда сопровождающиеся чувством горечи во рту. Отек живота и правой голени.
Ноющие боли в пояснице, возникновение которых больной ни с чем не связывает. Боли не усиливаются, купируются самостоятельно, длятся от 30-40 минут до 1,5 часов, неприятных эмоций не вызывают. Мочеиспускание 2-4 раза в сутки. Ночью больной не встает.
Стул регулярный, 1 раз в сутки.
Повышение вечерней температуры до 37,5°С.

ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ
Считает себя больным в течение 21 года. Впервые обратился к врачу 21 год назад (в 25 лет) по поводу резкой потери веса (45-50 кг) за 2-3 года. Жаловался также на слабость, вялость, апатию, значительную утомляемость после легкой физической нагрузки, сильное потоотделение. В поликлинике по месту жительства был сделан общий анализ крови – уровень глюкозы 23 ммоль/л. Больной госпитализирован, проведен курс инсулинотерапии. Чувствовал себя удовлетворительно, ходил на работу, дома самостоятельно применял препараты инсулина.
В возрасте 36 и 41 года попадал в больницы с диагнозом "Гипогликемическая кома", которые наступали из-за того, что больной вовремя не принимал пищу. Потеря сознания длилась не более 3 минут (со слов больного).
Постоянно беспокоили зубы – разрушались и болели, примерно в 1997 году (больной точно не помнит) – вставные зубы (все).
Летом 1999 года больной поранил стопу в области пятки. К врачу не обратился, так как боли не испытывал, красноты и припухлости в области раны не обнаружил. Рана не заживала в течение 2-х недель, потом появились признаки воспаления: боль, припухлость, краснота, отечность, стало неудобно наступать на пятку. Появилось желтоватое гнойное отделяемое. При рентгенологическом исследовании был обнаружен остеопороз обеих пяточных костей (со слов больного). Длительное лечение гнойной раны оказалось малоуспешным, периодически наступают обострения. В 2000 году больной наколол мизинец левой ноги, рана также не заживала, затем гнойное воспаление стало распространяться, началась гангрена. Проведена ампутация этого пальца. В этом же (2000) году ампутирован средний палец левой руки по поводу диабетической гангрены.
С 2001 года больной отмечает приступы очень высокого АД (240 и 130), сопровождающиеся сильными давящими головными болями. В 2001 же году появились нарушения зрения (пелена перед глазами).
В начале 2002 года появились гнойные длительно не заживающие раны и на другой ноге, с жалобами на обострение которых больной и был госпитализирован в настоящий момент.
По-словам больного, последние 3 года он лечится в стационаре не менее 2 раз в год. Терапия осуществляется по поводу высокого АД и диабетической стопы. Последний раз госпитализировался в апреле 2002 года. В настоящий момент принимает 8.00 – хумулин НПХ 16 ЕД + актропид 8 ЕД; 17.00 – хумулин Р 5 ЕД, 22.00 – хумулин НПХ 10 ЕД. Всего за сутки больной получает 39ЕД.

ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО
Родился в Воронеже, в семье рабочих. Рос и развивался в соответствии с возрастом. В школе учился удовлетворительно, при известном прилежании – хорошо. Закончил проф. тех. училище, получил специальность плотника-столяра. Работал на строительных объектах. Периодически приходилось работать на улице при неблагоприятных погодных условиях (снег, дождь, сильный ветер). Из профессиональных вредностей отмечает частое поднятие тяжестей, контакт с едкими и сильно пахнущими веществами (олифа, краски, растворители). На работе старался в конфликты не вступать, с сослуживцами и начальством без труда находил общий язык. В настоящее время не работает, получает пенсию как инвалид II группы. В выходные дни и отпуск работал на даче, иногда – на строительных объектах, требующих срочной сдачи в эксплуатацию.
Курит с 17-18 лет. Сейчас выкуривает пачку за 3 дня, 3 года назад курил по 2 пачки в день. Алкоголь не употребляет последние 5-7 лет, до того – злоупотреблял ("выпивал порядочно").
Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и СПИД отрицает. Аллергию к пищевым продуктам и лекарственным веществам, аллергические заболевания отрицает.
Женат, сыну 19 лет.
У родителей и близких родственников сахарного диабета никогда не было.

НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

Общий осмотр: состояние больного средней тяжести, сознание ясное, но больной слегка заторможен: на вопросы отвечает медленно, очень раздумчиво, но правильно. Положение больного активное. Выражение лица спокойное, несколько отрешенное. Телосложение нормостеническое.
Рост 184 см, масса тела – 85 кг. Индекс массы тела : 85 / 1,842 = 25,1
Общее питание нормальное.
Кожные покровы бледные, чуть желтоватые, губы слегка цианотичные, лицо несколько одутловатое; на стопах, голенях, задней поверхности плеч и в области локтевого сустава наблюдаются множественные светло-коричневые пигментные пятна диаметром от 0,5 до 1 см. Кожа сухая, холодная, на голенях и стопах грубая, шелушащаяся, с белыми крупными (0,3- 0,5 см) чешуйками, тургор ее снижен. В правой подвздошной области – рубец после аппендэктомии. На обеих стопах в области ахилловых сухожилий – гнойный раны 1*2 и 2*3,5 см – трофические язвы.
Ногти выпуклые, напоминают по форме часовые стекла. Оволосение по мужскому типу, умеренное. Волосы на животе, особенно по белой линии, длинные, жесткие. Волосы на голове и теле почти полностью седые.
Выраженный отек правой голени. Асцит (уровень жидкости не определен).
Шейные, подключичные лимфатические узлы не увеличены, справа пальпируется подчелюстной лимфатический узел 0,5-0,7 см, слегка болезненный, с кожей не спаян.
Мышечная система хорошо развита, тонус и сила мышц достаточные, болезненность мышц голени, изредка наблюдаются их судороги.
Кости и суставы правильной формы, недеформированы, при ощупывании и пальпации безболезненные. Ампутирован V палец левой стопы и III палец левой кисти.
Температура тела субфебрильная – 37,5°С.
Система органов дыхания: грудная клетка нормальной формы, тип дыхания брюшной, ЧДД = 16, ритм дыхания правильный, дыхание глубокое. В покое одышки нет. Перкуторный звук ясный над всеми легочными полями. Граница легких по срединоключичной линии – нижний край 6 ребра, по средней подмышечной – нижний край 8 ребра. Подвижность легочного края справа – 3 см, слева – 4 см. При аускультации выслушивается жесткое дыхание в верхней трети легких, далее – везикулярное. Единичные сухие свистящие хрипы.
Система органов кровообращения: границы сердца смещены влево: правая граница – 1-2 см влево от правого края грудины, верхняя – верхний край 4-го ребра, левая – смещена влево на 2-3 см от срединоключичной линии.
При аускультации : тоны сердца ритмичные, тахикардия (до 100 уд. в минуту), ритм правильный. На верхушке тоны сердца усилены, особенно 1-й. На аорте – акцент и расщепление 2-го тона. Шумов нет.
Пульсация сосудов шеи и предплечья хорошо выражена. Пульсация a. dorsalis pedis ослаблена на обеих ногах.
Пульс ритмичный, 96 ударов в минуты, хорошего наполнения и напряжения.
АД на момент осмотра – 150 и 90. Максимальное – 240 и 130. В состоянии покоя – 140 и 90.
Система органов пищеварения: запаха изо рта нет. Губы слегка цианотичные, слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, твердого и мягкого неба, десен бледная, влажная. Зубов нет – вставные. Язык обычного размера, ярко-малиновый, слегка влажный, со сглаженными сосочками, с темным желтоватым налетом, более выраженным справа.
Живот увеличен в размере, "лягушачий", участвует в акте дыхания. При поверхностной пальпации выявлена умеренная болезненность в области правового подреберья и в эпигастральной области. Асцит.
Печень выступает на 0,5-1 см за край реберной дуги. Размеры по Курлову: 6, 8 и 12 см. Край печени в связи с выраженностью подкожной жировой клетчатки и асцитом хорошо пропальпировать не удалось. Селезенка не пальпируется.
Система мочеотделения: мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Изредка возникает легкая болезненность в области поясницы. Симптом Пастернацкого с обеих сторон отрицательный.
Эндокринная система: рост 184 см, вес 85 кг, индекс массы тела 25,1: ОТ 93 см, ОБ 102 см, ОТ / ОБ = 93 /102 = 0,9. Пальпируется перешеек щитовидной железы толщиной 0,5-0,7см. Запаха ацетона изо рта у больного нет. Зрение ухудшилось за последний год. Ноги холодные, ощущения жжения и покалывания – полинейропатия. Глазные щели обычной формы, больной пропорционального телосложения, нормального роста. Вторичные половые признаки хорошо выражены.
Нервная система: сознание сохранено, речь ясная, слегка замедленная, легкая заторможенность. Память на текущие события хорошо сохранена, снижена на прошлые события (больной не может припомнить, как давно произошло событие, забывает названия лекарств). Настроение ровное, сниженное. Больной тревожен. Зрачки диаметром 3 мм с обеих сторон. Прямая и содружественная реакции на свет выражены, симметричны. Парезов и параличей нет, снижена болевая чувствительность в области обеих стоп.

ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ:
Общий анализ крови: 28.08 18.09
гемоглобин 78 66
эритроциты 2,6 2,46 *1012
цветной показатель 0,9
лейкоциты 10,2*109
палочкоядерные 3%
сегментоядерные 72%
эозинофил 5%
лимфоциты 12%
моноциты 8%
СОЭ 59
Общий анализ мочи (30.07): прозрачность N, относительная плотность 1010, белок 2,3 мг/л, лейкоциты 2-3, эритроциты 5-6, гиалиновые цилиндры 0-1.
Биохимический анализ крови (18.09): мочевина 14,0, креатинин 209, общий белок 63.
Биохимический анализ крови (16.08): АСТ 17, АЛТ 30, билирубин общий 5,0, мочевина 14,6, креатинин 172, холестерин 5,3, липопротеиды 6,5, протромбиновый индекс 86, амилаза крови 5,0, общий белок 69.
Проба Реберга (15.07): суточный диурез 2,0, минутный – 1,38, креатинин крови – 172 ммоль/л, креатинин мочи – 15,4 ммоль/л, фильтрация – 123,5 ммоль/л (65 -120), реабсорбция 98,9 (98 – 99) ммоль/л.
Гликемический профиль (15.07): 8.00 – 19,1, 11.00 – 23,8, 14.00 – 11,3, 17.00 – 13,0, 21.00 – 15,2 ммоль/л.
Гликемический профиль (13.09): 8.00 – 9,7, 11.00 – 12,4, 14.00 – 8,4 ммоль/л.
ЭКГ: Синусовая тахикардия, ЭОС – нормальное положение, ЧСС = 100 уд/мин, признаки гипертрофии левого предсердия и левого желудочка. Ишемические изменения по передней стенке и перегородке сердца.
Бак. посев на чувствительность флоры к антибиотикам: оксациллин, эритромицин, цефазолин, ципрофлоксацин, ванкомицин.

ДИАГНОЗ
Сахарный диабет, 1 тип, тяжелая форма, субкомпенсация. Ангиоретинопатия. Ангиопатия нижних конечностей. Дистальная сенсорная полинейропатия. Трофические нарушения пяточных областей обеих стоп. Ампутационная культя V пальца левой стопы, III пальца левой руки. Нефропатия III. Симптоматическая гипертония.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА И ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Учитывая, что заболевание началось в молодом возрасте (23-25 лет), протекало злокачественно (высокие показатели глюкозы крови, склонность к гипогликемическим комам, быстрое прогрессирование, раннее развитие тяжелых осложнений), неотягощенный по сахарному диабету семейный анамнез, предполагаем: сахарный диабет, 1 тип, тяжелая форма. Учитывая жалобы больного на ухудшение зрения только в последний год, отсутствие физических нагрузок, стрессовых ситуаций, травм, предполагаем: ангиоретинопатия, ослождение СД. Для уточнения состояния больного и диагноза: консультация окулиста, просмотр амбулаторной карты больного. Учитывая бледность, похолодание кожи голеней, ослабление пульса a. dorsalis pedis, характерные жалобы больного, длительный стаж курения, предполагаем: ангиопатия нижних конечностей. Можем думать и о начинающемся облитерирующем эндартериите. Для уточнения – консультация ангиохирурга. Учитывая жалобы больного на парестезии, судороги в икроножных мышцах, изменения болевой чувствительнсти, наличие трофических язв, сухость и шелушение кожи, предполагаем: дистальная сенсорная полинейропатия. Трофические нарушения пяточных областей обеих стоп ("диабетическая стопа"). Для уточнения: консультация невролога, рентгенограмма голеней и стоп. Учитывая наличие гнойного отделяемого из раны, значительный отек только одной ноги (правой), стойкое субфебрильное повышение температуры тела больного, предполагаем бактериальное инфицирование трофической язвы правой стопы. Для подтверждения диагноза: бак. посев, определение чувствительности микроорганизмов к антибиотикам, посев крови на стерильность. Учитывая выраженную протеинурию (2,3 г/л), выраженную артериальную гипертензию, нормальную скорость клубочковой фильтрации, длительность заболевания около 23 лет, жалобы больного на ноющие, тянущие боли в области поясницы, предполагаем: нефропатия III. Для уточнения диагноза: УЗИ почек, консультация нефролога. Учитывая случаи повышения АД до 240 и 130, жалобы больного на сильные головные боли, возникшие года назад, некоторую одутловатость его лица, предполагаем: симптоматическая гипертония (почечная). Для уточнения: более тщательный опрос больного: были ли в семье больные ГБ, случались ли у него самого приступы повышения АД, сопровождались ли они неприятными ощущениями. Изучение амбулаторной карты больного. Учитывая заторможенность больного, ухудшение памяти: предполагаем: начальные признаки энцефалопатии? Учитывая наличие болей при пальпации в правом подреберье, чувство горечи во рту, злоупотребление алкоголем несколько лет назад, предположим: дискинезия желчевыводящих путей. Для уточнения диагноза: консультация гастроэнтеролога, провести дуоденальное зондирование, исследовать химические свойства желчи. Возможно, что наблюдается жировая дистрофия печени (сахарный диабет в анамнезе, злоупотребление алкоголем). Учитывая низкие показатели гемоглобина и эритроцитов крови, нормальный ЦП, выраженную тахикардию, бледность кожных покровов пациента, предполагаем: нормохромная анемия. Принимая во внимание прогрессирование анемии, болезненность в зоне эпигастрия, наличие жидкости в брюшной полости, а также курение больного, предполагаем: кровотечение. Учитывая, что у больных СД болевая чувствительность может быть снижена, провести: макроскопическое и химическое исследование кала (оценить цвет, консистенцию, наличие крови). Консультация хирурга, гастроэнтеролога. Рекомендовать противоанемические препараты (Дурулес, Тотема). Учитывая жалобы больного на боли в области сердца, ишемические изменения миокарда, признаки гипертрофии левых отделов сердца (по ЭКГ), постоянно высокое АД, предполагаем: ИБС, стенокардия. Требуется дифференциация: напряжения или покоя: детальный расспрос больного о его положении, состоянии, настроении в момент возникновения сердечных болей. При необходимости – проба с физической нагрузкой. Возможно также: ИБС и миокардиосклероз как результат диабетической макроангиопатии (поражаются сосуды сердца). Консультация кардиолога, при решении вопроса о необходимости коронароартериографии – кардиохирурга. Учитывая заторможенность больного, некоторую одутловатость его лица, наличие в анамнезе тяжелого эндокринного заболевания – сдать кровь на ТТГ и Т4. Опровергнем гипотиреоз.
Таким образом, диагноз можно дополнить следующими пунктами: жировая дистрофия печени, дискинезия желчевыводящих путей, диабетическая макроангиопатия, ИБС, стенокардия напряжения. Анемия.

ЛИСТ НАЗНАЧЕНИЙ:

  1. Стол №9.
  2. 8.00 – хумулин НПХ 16 ЕД + актропид 8 ЕД; 17.00 – хумулин Р 5 ЕД, 22.00 – хумулин НПХ 10 ЕД. Всего за сутки больной получает 39ЕД.
  3. Tab. Erythromycini 0,25 – по 2 таблетки 5 раз в день.
  4. Перевязки с промыванием ран 3% раствором Н2О2 (Sol. Hydrogenii peroxydi diluta – 20 ml) и хлоргексидином (
  5. Sol. Chlorhexidini 0,05% – 500 ml). Асептическая повязка.

ДНЕВНИК БОЛЬНОГО
18.09. Хирург. Гранулирующие раны по бокам ахиллова сухожилия, площадью около 7 см2 . На стенках раны – гнойно-некротическое отделяемое, проведено частичное иссечение стенок и дна раны. Наблюдается положительная динамика, площадь раневой поверхности уменьшается. Продолжать перевязки.
Куратор. Жалобы на ноющие боли в области голеней и стоп. Несильная головная боль, пелена перед глазами. Субфебрильная температура (37,1°С) Болезненность при пальпации в эпигастральной области. Больной бледен, заторможен, утомлен. АД 150 и 90, пульс 96, ЧДД 16. Тахикардия, тоны сердца ритмичные, ясные, усиление тонов на верхушке сердца, акцент и расщепление 2-го тона на аорте.
19.09. Хирург. Трофическая язва со скудным серозно-геморрагическим отделяемым.
Куратор. Больной недавно проснулся, поэтому выглядит заторможенным. Голова не болит, пелена перед глазами сохраняется. Жалобы на ноющие боли в икроножных мышцах. Температура 37,0°С. АД 145 и 80, пульс 92 удара в минуту, ЧДД 14. Нистагма нет. Болевая чувствительность на стопах снижена.

ЭПИКРИЗ
***** ********** **************, 46 лет поступил 15.07 с жалобами на боли, жжение, покалывание в икроножных мышцах, наличие на обеих ногах длительно не заживающих гнойных ран. 5-й палец на левой стопе и 3-й – на левой кисти ампутированы. Отмечает сухость во рту, головные боли, головокружение, пелену перед глазами. сильную слабость. Болен сахарным диабетом в течение 21-22 лет. Заболел в 23-25 лет, остро, потерял в весе > 40 кг. При первичной госпитализации уровень глюкозы в крови составил 23 ммоль/л. Постоянно принимает препараты инсулина. За последние 3 года состояние ухудшилось: появились трофические язвы, ухудшилось зрение, появились головные боли и повышение АД до 240 и 130. Объективно: наличие на обеих стопах в области ахиллова сухожилия трофических язв с желтоватым гнойным отделяемым. Выраженная тахикардия (пульс около 100-105 в минуту). Больной бледен, наблюдается обильное потоотделение. Запаха ацетона нет. Уровень глюкозы крови в 11.00 (15.07) – 23,8 ммоль/л.
Выявлено инфицирование ран стафилококковой флорой, чувствительной к эритромицину, оксациллину, цефазолину. Выраженная протеитурия (2,3). На ЭКГ – признаки ишемических изменений передней стенки и перегородки сердца. На основании анамнеза, расспроса, осмотра, данных лабораторных и инструментальных методов лечения, поставлен диагноз: Сахарный диабет, 1 тип, тяжелая форма, субкомпенсация. Ангиоретинопатия. Ангиопатия нижних конечностей. Дистальная сенсорная полинейропатия. Трофические нарушения пяточных областей обеих стоп. Ампутационная культя V пальца левой стопы, III пальца левой руки. Нефропатия III. Симптоматическая гипертония. Жировая дистрофия печени, дискинезия желчевыводящих путей. ИБС, стенокардия напряжения. Нормохромная анемия.
Заболевание протекает тяжело, с большим количеством тягостных осложнений, прогноз малоблагоприятный.
Больной получал препараты инсулина (39 ЕД в сутки), антибиотик эритромицин (2,5 г в сутки), проводились перевязки ран; назначен стол №9. Во время нахождения в больнице состояние больного в плане коррекции СД улучшилось (уровень глюкозы значительно приблизился к нормальному), но общее состояние больного осложнилось анемией. В общем лечение можно оценить как эффективное.
Рекомендации участковому врачу: посоветовать больному выполнять упражнения для сохранения и улучшения трофики конечностей, соблюдать диету, контролировать уровень глюкозы в крови, питаться полноценно и разнообразно. Больному следует бросить курить. Посоветовать ему носить удобную одежду и обувь. Контролировать АД пациента, подобрать ему антиангинальные препараты, постоянно следить за уровнем холестерина и липидов крови.

ЛИТЕРАТУРА:

  1. Дедов И. И., Мельниченко Н.И., Фадеев "Эндокринология.
  2. "Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы" под ред. И.И. Дедова. М.,1995.
  3. Г.Галстян "Диабетическая нейропатия".
  4. М.И. Балаболкин "Эндокринология", М., 1998.

Keywords: история болезни, эндокринология, сахарный диабет, 1 тип, тяжелая форма, субкомпенсация, ангиоретинопатия, ангиопатия нижних конечностей, дистальная сенсорная полинейропатия

Warning: main(../sape8.inc): failed to open stream: No such file or directory in d:\hst\max_0f6d6ccb12db2b9677c794b2dc04135f\http\learn\ib005.shtml on line 266

Fatal error: main(): Failed opening required '../sape8.inc' (include_path='.;c:\php4\pear') in d:\hst\max_0f6d6ccb12db2b9677c794b2dc04135f\http\learn\ib005.shtml on line 266